Fecha:
Hora:
Apellido y Nombre:
Edad:
DNI:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Telefono:
Nacionalidad:
Ocupación:
Obra Social:
Escolaridad:
Grupo familiar conviviente:
Nombre y Apellido del acompañante:
Edad:
DNI:
Vinculo:
Domicilio:
Telefono:
La consulta se genera por:
* Demanda espontánea
* Familiar
* Otro profesional
* Policial
* Justicia:
- Tribunal:
- Causa N°:
* Otra:
Datos personales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Doc. N°:
Nacionalidad:
I. RELATO DE LOS HECHOS:
Lugar en que ocurrió:
Fecha y hora:
Situación en la que ocurrió el hecho:
Número de agresores:
Número de agresores que tuvieron contacto sexual con la víctima:
Agresor:
- desconocido
- conocido
- vinculo:
TIPO DE AGRESIÓN:
* Hubo agresión física:
- Si
- No
* En caso afirmativo, que tipo de agresión
* Hubo otro delito agregado?:
- Sí
- No
- Cuál?
* Hubo amenazas con armas?:
- Sí
- No
- Arma blanca
- Arma de fuego
- Arma contusa
* Hubo amenaza psíquica?:
- Sí
- No
* Hubo tocamientos?:
- Sí
- No
* Hubo penetración?:
- Sí
- No
* Vía de penetración:
- Vaginal
- Oral
- Anal
* Se usaron cuerpos extraños?:
- Sí
- No
* El agresor utilizó condón?:
- Sí
- No
* Hubo eyaculación?:
- Si
- No
- No sabe
* Eyaculación Intrcorporal:
- Sí
- No
- Vaginal
- Oral
- Anal
* Eyaculación Extracorporal:
- Sí
- No
- Dónde
TIEMPO TRANSCURRIDO:
<> de 72 hs. del hecho
LUEGO DE OCURRIDO EL HECHO:
* Se higienizó?:
- Sí
- No
* En caso afirmativo, de qué manera?:
* Quedaron ropas u otras prendas con manchas de sangre o semen?:
- Sí
- No
* En caso afirmativo, detallarlas:
* Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 72 hs. posteriores al hecho?:
- Sí
- No
SITUACIÓN DE LA VÍCTIMA PREVIA AL HECHO:
* Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 48 hs. previas al hecho?:
- Sí
- No
* Sí las tuvo, se higienizó posteriormente:
- Sí
- No
COMENTARIOS:
II. ANTECEDENTES PERSONALES:
* Clínicos:
* Ginecologicos:
* Medicación habitual:
- Sí
- No
- Cuales:
* Status HIV:
- Desconocido
- No sabe
- Negativo
- Positivo
- Tto ARV:
* No
* No sabe
* Si
* Cual
- Otros factores de riesgo:
(adicto - homo/bisexual - ETS - cárcel - varios agresores)
III. EXAMEN FISICO:
* Edad:
* Peso:
* Talla:
* TA:
* FC:
* FR:
Estado General:
* Cabeza y Cuello:
* Tórax:
* Ap. Cardiovascular:
* Ap. Respiratorio:
* Abdomen:
* Sistema Nervioso:
* Extremidades:
Registro de Lesiones ( dibujar y describir)
- Sin lesiones corporales
- Con lesiones corporales
(Figura N° 1)
(Figura N° 2)
REACCIÓN EMOCIONAL GENERAL:
* Sudor:
* Mutismo:
* Oposicionamiento:
* Irritabilidad:
* Taquicardia/ palpitaciones:
* Dolor precordial:
* Llanto/ Crisis de angustia:
* Rubor facial:
* Excitación psicomotriz:
* Indiferencia/ Pasividad:
* Síntomas tóxicos:
* Temor:
* Nauseas:
* Tenesco rectal/ vesical:
* Cualquier otro dato:
EXAMEN GENITALES FEMENINOS:
* Visualización directa:
* Lupa de mano:
* Colposcopio:
* Posicion para el examen:
- Supina
- Genupectoral
* Labios mayores:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir
* Labios menores:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir
* Tejido periuretral:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir
* Meato uretral:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir
* Maniobrea:
- Separación lateral
- Tracción
* Himen:
- Semilunar
- Circular
- Otro
- Fino y translúcido
- Redundante o engrosado
* Diámetro orificio himeneal:
- Agrandado para la edad
- Adecuado para la edad
* Borde jimeneal:
- regular o continuo
- irregular o discontinuo
* Atenuación del borde:
- Si
- No
- Localización: Hora
* Desgarro o disrupción:
- Sí
- No
- Completo
- Incompleto
* Localización:
- Hora
- Reciente
- Antiguo
* Horquilla:
- Sin lesión
- Con lesión
* Vagina:
- Sin lesión
- Con lesión
* Comentarios:
(Figura N° 3) - Utilizar horas del reloj: 
EXAMEN ANAL:
* Piel perianal:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir:
* Pliegues anales:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir:
* Tono esfínter:
- Normal
- Aumentado
- Disminuido
* Espasmo anal
- Si
- No
* Dilatación anal
- Si
- No ( …. cm.)
* Materia fecal en la ampolla :
- Si
- No
* Fisuras :
- Si
- No
* Desgarros :
- Si
- No
- Localización :
* Hemorroides, plicas o apéndices:
- Si
- No
- Localización:
* Equimosis :
- Si
- No
- Localización:
* Excoriaciones :
- Si
- No
- Localización:
* Método de examen del tono anal:
- Observación
- Examen digital
* Posición del examen:
- Supina
- Genupectoral
- Lateral
EXAMEN GENITALES MASCULINOS:
* Pene:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir:
* Meato uretral:
- Normal
- Anormal
* Escroto:
- Sin lesión
- Con lesión
- Describir:
* Testículo:
- Normal
- Anormal
(Figura N° 4)
SUMARIO DE LESIONES:
* Extragenitales:
- Si
- No
* Paragenitales:
- Si
- No
* Lesión genital:
- Si
- No
- aguda o reciente
- antigua
* Lesión himeneal:
- Si
- No
- aguda o reciente
- antigua
* Lesión perineal:
- Si
- No
- aguda o reciente
- antigua
* Lesión anal:
- Si
- No
- aguda o reciente
- antigua
* Otras:
IV. LABORATORIO:
1- Hisopados para búsqueda de semen:
- Si
- No
* Sitio de la toma:
- Vestíbulo
- Vagina
- Ano
- Boca
- Otros :
2- Investigación de ETS en sede asistencial:
- Si
- No
* Resultado Hisopado:
- Vaginal
- Anal
- Otros
- Neisseria Gonorrhoeae
- Chlamydia Trachomatis
- Trichomonas vaginalis
3- Test de embarazo en sede asistencial:
- Si
- No
4- Prendas con manchas:
- Si
- No
- Cuáles:
5- Extración de sangre para:
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- HBs Ag
- Anti core
- Anti HBs
- Hepatitis C - anti HVC (ELISA)
- HIV – ELISA
- Sífilis - VDRL cuantificada
- Hemograma
- Grupo sanguíneo
- Hepatograma
- Uremia
- Creatininemia
- Test de Embarazo (Subunidad b HCG)
- Otros:
- Serología del Agresor:
* HA
* HB
* HC
* HIV
* Fotografías:
- Si
- No
* Examinado por:
* Fecha y hora del examen:
V. TRATAMIENTO:
* Procedimientos Médicos y Tratamiento:
- Sí
- No
- Descripción:
* Atención de las lesiones:
* Anticoncepción de emergencia antes de las 72 hs.:
* Suero y VAcuna antitetánica:
(Si no tiene vacunación actualizada, según normas)
* Vacuna anti-HB:
(Si no tiene vacunación anti HBV o con vacunación incompleta)
Tratamiento ETS:
+
Azitromicina 1 gr VO
+
Metronidazol 2 gr VO
Tratamiento Antirretroviral:
AZT 600 + 3TC 300/día. Presentación comp 300/150 mg. Indicar 1 comp cada 12 hs
Ó
Tenofovir 300 mg/día + Emtricitabina 200mg/día. Presentación comp 300/200.
Indicar 1 comp/día
+
Lopinavir 800/ Ritonavir 200/día. Presentación 200/100 mg.
* Alternativas:
- Nelfinavir 2500 mg/día. Indicar 5 comp de 250 mg cada 12 hs.
- Atazanavir 400 mg. Indicar 2 caps de 200 cada 24 hs.
- Efavirenz 600mg/día - Frente a intolerancia a IP, NO embarazadas.
Iniciar tratamiento dentro de las 2 horas de la exposición o hasta 72 hs.
Duración de la profilaxis: 4 semanas
VI. INTERCONSULTAS:
* Intervención psicológica:
Firma:
* Intervención Trabajadora Social:
Firma:
* Otras interconsultas:
Firma:
VII. SEGUIMIENTO:
* Vacunación HBV:
- 1° dosis
- 2° dosis
- 3° dosis
* Fecha:
* Comentario:
* Tratamiento antirretroviral:
* Inició TAR:
- Sí
- No
- Motivo por el que no inicia TAR:
* Negativa a recibirla
* Falta de oportunidad
* Fuente negativa
* Sin riesgo
* Completó 4 semanas de TAR:
- Sí
- No
- Motivo de la suspensión del TAR:
* Fuente negativa
* Efecto adverso
* Abandono
* Indicar Efecto Adverso:
* Controles Serológicos:
- Fecha de realización:
- 6 semanas
- 3 meses
- 6 meses
* VDRL:
* HBs Ag:
* Anti core:
* Anti HBs:
(sólo en vacunación)
* HCV:
* HIV (ELISA):
* Fecha que trae:
* Resultados:
* Firma y Sello:
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
En la presente consulta médica se me han propuesto los siguientes tratamientos y análisis:
1- Tratamiento adecuado de las lesiones que presento.
2- Anticoncepción de emergencia.
3- Extracción de muestra de sangre para diagnóstico de hepatitis B, hepatitis C, HIV, sífilis, hemograma, hepatograma.
4- Toma de muestra para cultivos de flujo.
5- Triple esquema antibiotico.
6- Tratamiento antirretroviral.
7- Aplicación en caso de ser necesario de suero y vacuna antitetánica y vacuna antihepatitis B.
Se me ha explicado y he comprendido los efectos adversos más frecuentes de los fármacos por recibir y los riesgos y beneficios de los tratamientos a implementar.
Acepto y doy mi consentimiento para la aplicación del citado protocolo:
A- En todos sus ítems.
B- Solamente para los señalado en los ítems:
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
No acepto:
- Firma:
- Nombre y Apellido:
- DNI N°:
GLOSARIO:
* POSICIONES DE EXAMEN: Supina y genupectoral
(Figura N° 5)
En las niñas, la posición genupectoral facilita visualizar el borde posterior del himen que de este modo cae y se despliega.
MANIOBRAS:
a) Separación de los labios mayores
b) tracción suave pero firme hacia adelante y separación de los labios mayores (maniobra de las riendas). Solicitar que “puje” así se dilata el orificio y se despliega la membrana himeneal.
LABIOS MAYORES:
Pliegues de piel que cubren el tejido adiposo subyacente y proporciona la “arquitectura de la vulva”. Se unen con los muslos lateralmente y con los labios menores en su cara medial. En su parte anterior se fusionan formando el Monte de Venus y en su cara posterior se aplanan y y fusionan con el perineo.
LABIOS MENORES:
Pliegues cutáneos delgados que en su parte anterior se dividen y forman el prepucio y el frenillo del clítoris, y en su parte posterior se aplanan y fusionan con los labios mayores y el perineo.
VESTÍBULO:
Zona que descansa entre los labios menores y se extiende, en sentido anterior hasta el clítoris, y en sentido posterior hasta el perineo. Es el receptáculo de los orificios vaginal y uretral en la línea media y de los conductos de varias glándulas que están muy cerca de la uretra y la vagina.
HORQUILLA O COMISURA POSTERIOR:
Parte posterior del vestíbulo, que lo limita y constituye la fusión de los labios menores desvanecidos.
(Figura N° 6)
LESIONES QUE PUEDEN OBSERVARSE EN CUALQUIER ZONA CORPORAL
EQUIMOSIS (Moretones):
Contusión superficial con piel indemne. Es importante describir la coloración (morada, negruzco, azul, verdosa, amarilla, etc.), la forma, tamaño y localización.
EXCORIACIONES (Raspaduras):
Contusión superficial por roce o frotación con levantamiento de la piel. Es importante describir la ausencia o presencia de costra, la forma, tamaño y localización.
HERIDA CONTUSA:
Solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes que vencen su resistencia la violencia ejercida.
OTRAS:
Punzantes, punzo cortantes, mordeduras, etc. Es importante describir la forma, tamaño y localización.
LESIONES TRAUMÁTICAS QUE PUEDEN OBSERVARSE EN LA ZONA GENITAL
Se pueden observar todas las lesiones mencionadas (equimosis, excoriaciones, mordeduras, etc.).
DESGARRO (DISRUPCIÓN O LACERACIÓN) DEL HIMEN:
- Completos: Interesan todo el himen, desde el borde libre hasta la base.
- Incompleto: Interesan parcialmente el himen no llegando a la base.
- Únicos o múltiples
- Borde irregular
- Ángulo agudo
- Localización: Empleo del cuadrante horario
- Reciente: No alcanzaron la cicatrización completa. Presencia de sangrado activo, coágulos en el borde, tumefacción de los bordes, etc.
- Antiguo: Cicatrizado.
OTROS SIGNOS FÍSICOS ABUSO SEXUAL CRÓNICO) Atenuación del himen (hora 6)
- Aumento de los diámetros del orificio himeneal (transversal o anteroposterior)
- Laxitud anal y borramiento de los pliegues
- Dilatación anal > 1.5 cm sin materia fecal en la ampolla rectal
EQUIPO DE ATENCIÓN DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES EN SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD PSICOSOCIAL
HOSPITAL ALVAREZ
El Grupo está conformado por integrantes de diversas especialidades y dependencias. La coordinación está a cargo del Departamento Materno Infanto Juvenil.
Solamente en los últimos 12 meses fueron incorporados a la atención por este equipo alrededor de 70 niños, niñas y adolescentes con presunción de Abuso Sexual y/o Violación (sin contabilizar otras formas de violencia) con una proyección de demanda creciente, según las estadísticas de los últimos meses.
Destinado a:
Niños/as menores de 15 años que por situaciones psico-socio-ambientales se encuentran en riesgo o daño físico o emocional, incluyendo víctimas de abuso sexual y/o violación.
Modalidad de atención:
Ambulatoria espontánea y programada
Internación: en casos que la situación clínica lo requiera o para protección de persona
Hospital de día: cuando esto puede facilitar el abordaje o encaminar el seguimiento interdisciplinario
Lugar de Actividades Asistenciales:
Consultorio exclusivo para esta actividad, matutino y vespertino.
Habitación exclusiva para pacientes que requieran modalidad Internación u Hospital de día en Sala de Internación.
Actividades no Asistenciales:
* Supervisión de casos: Semanal, con coordinador del área clínica, de salud mental y servicio social
* Curso Anual: para profesionales del equipo de salud interesados en el abordaje interdisciplinario de niños/as y familias en situación de vulnerabilidad, aprobado por el CODEI del Hospital y la UBA. Dirección y Coordinación de Integrantes de Salud Mental y Pediatría.
Integrantes:
1. MATERNO INFANTO JUVENIL
- Clínica Pediátrica
- Infectología Pediátrica
- Ginecología Infanto Juvenil
2. SALUD MENTAL (ÁREA INFANTO JUVENIL)
3. SERVICIO SOCIAL
Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos
Noviembre de 2010.
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